Plano de saúde: negativa de cobertura

AGRAVOS EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAMES MÉDICOS. CARÁTER EMERGENCIAL. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. ÔNUS DA PROVA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. REEMBOLSO. INTEGRAL. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA Nº 283/STF.

1. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à efetiva recusa de custeio dos exames solicitados, bem como o seu caráter emergencial, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.

2. Configura-se obrigatório o custeio de exames e procedimentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes do STJ.

3. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde.

4. O quantum arbitrado a título de danos morais - R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se revela irrisório nem excessivo, a comprometer a reparação por dano moral decorrente da negativa de custeio de exame médico de urgência.

5. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial evidencia a falta do indispensável prequestionamento. Incidência, por analogia, do disposto na Súmula nº 282/STF.

6. A falta de impugnação específica, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF.

7. Agravos conhecidos para (i) conhecer parcialmente do recurso especial de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e, nessa extensão, negar-lhes provimento; e (ii) não conhecer do recurso especial de SUELLEN CRISTHINE OLIVEIRA LIMA.