Plano de saúde: fornecimento de medicamentos prescritos

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ROL DA ANS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a condenação ao fornecimento dos medicamentos Venetoclax e Vidaza, prescritos para o tratamento de Leucemia Mielóide Aguda, sob o fundamento de que a recusa de cobertura é abusiva, mesmo não constando o tratamento no rol da ANS. Alegou-se cerceamento de defesa e ausência de obrigação contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia oficial; (ii) se é obrigatória a cobertura dos medicamentos indicados para tratamento de câncer, ainda que não previstos no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O cerceamento de defesa foi corretamente afastado pelo Tribunal de origem, uma vez que o NatJus é órgão consultivo, e seu parecer não tem caráter vinculante, sendo suficiente a prova documental acostada aos autos (AgInt no AREsp n. 2.778.523/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe de 21/3/2025).

4. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando inexistente substituto terapêutico eficaz e demonstrada a indicação médica fundamentada (REsp n. 2.165.234/RJ, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe de 5/5/2025).

5. A cobertura contratual da patologia implica o dever de custeio do tratamento prescrito, mesmo que o medicamento não conste expressamente do rol da ANS, conforme interpretação pró-consumidor das cláusulas contratuais e nos termos do art. 47 do CDC.

6. A revisão do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. A jurisprudência desta Corte reconhece a natureza excepcional do rol da ANS e admite a obrigatoriedade do custeio quando presentes os requisitos legais e médicos, especialmente no caso de câncer (AgInt no AREsp n. 2.747.620/PE, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/3/2025).

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso especial não conhecido.