Plano de saúde: fornecimento de medicamento antineoplásico domiciliar

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR. MEDICAMENTO TAGRISSO (OSIMERTINIBE). NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NO ROL DA ANS. RECURSA INDEVIDA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. VALOR DA CAUSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CÁLCULO SOBRE O MONTANTE ECONÔMICO DO PEDIDO. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83, TODAS DESTA CORTE. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos Especiais interpostos contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu parcial provimento ao recurso de apelação da operadora de saúde. A operadora Notre Dame Intermédica Saúde S/A buscava afastar a obrigação de fornecer o medicamento Tagrisso (Osimertinibe), prescrito para tratamento de câncer de pulmão, ao argumento de exclusão pelo rol da ANS. Por sua vez, a beneficiária Maria Aparecida Cardillo impugnava a decisão que reduziu o valor da causa para um mês de tratamento e fixou os honorários advocatícios por equidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento antineoplásico domiciliar prescrito para tratamento de câncer, com base na ausência de previsão no rol da ANS e nas diretrizes de utilização; (ii) estabelecer o critério correto para fixação do valor da causa e dos honorários advocatícios em ação de obrigação de fazer envolvendo fornecimento de medicamento de uso contínuo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não se caracteriza violação ao art. 1.022 do CPC, pois o Tribunal de origem apreciou devidamente as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, sendo incabível a alegação de omissão por mero inconformismo com o resultado.

4. A jurisprudência consolidada do STJ afirma que as operadoras de plano de saúde devem cobrir medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, independentemente de previsão no rol da ANS, considerando a natureza exemplificativa desse rol e o direito à saúde do consumidor.

5. A reanálise das cláusulas contratuais e do conjunto probatório necessário para acolher a tese da operadora encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. O recurso da operadora não pode ser conhecido também à luz da Súmula 83/STJ, pois o acórdão recorrido está em consonância com entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

7. Em relação ao valor da causa, a orientação do STJ é no sentido de que, em ações envolvendo obrigação de fazer com prestações vincendas e de trato sucessivo, o montante deve corresponder à soma de 12 parcelas mensais, nos termos do art. 292, § 2º, do CPC.

8. A fixação dos honorários advocatícios deve observar os percentuais previstos no art. 85, §§ 2º e 3º do CPC, considerando o valor da causa corretamente apurado, não sendo cabível a fixação por equidade, salvo nas hipóteses legais específicas, o que não se verifica no caso.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso especial da operadora não conhecido. Recurso especial da beneficiária parcialmente provido.