Plano de saúde: coparticipação em terapias multidisciplinares para transtorno do espectro autista

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VALIDADE DA CLÁUSULA. LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA E FINALIDADE DO CONTRATO. FATOR MODERADOR QUE NÃO PODE RESTRINGIR SEVERAMENTE O ACESSO. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. DISSÍDIO NÃO DEMONSTRADO.

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que, reconhecendo a licitude da coparticipação, limitou o valor mensal ao montante da mensalidade.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) a limitação judicial viola o art. 16, VIII, da Lei n.º 9.656/1998 e os arts. 113 e 422 do Código Civil; (ii) a coparticipação, como fator moderador, afasta a abusividade e não restringe severamente o acesso; (iii) há dissídio jurisprudencial sobre a impossibilidade de tetos não previstos na lei ou no contrato.

3. A coparticipação é válida e pode ser aplicada, mas os seus limites decorrem da boa-fé objetiva e especificamente do contrato de assistência à saúde. O fator moderador não pode se converter em barreira econômica que inviabilize o tratamento essencial; é legitimamente limitado o desembolso mensal ao valor da mensalidade, conforme disposições fixadas pela jurisdição desta Corte.

4. O acórdão recorrido está em conformidade com a orientação do STJ, atraindo a Súmula n. 83/STJ.

5. A tese de afastamento da limitação exige reexame do contexto fático-probatório atinente à inviabilidade concreta do acesso, exceções inadmissíveis em recurso especial.

6. A divergência jurisprudencial não foi demonstrada por ausência de cotejo analítico e de identidade fática com os paradigmas.

7. Agravo conhecido para não conhecer o recurso especial.