Plano de saúde: medicamento não previsto no rol da ANS

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, em ação de obrigação de fazer relativa a plano de saúde, na qual se pretende o fornecimento de medicamento (Denosumabe - Prolia 60 mg) não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

2. Alega-se violação ao art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/1998, e ao art. 51, inciso IV, e § 1º, incisos II e III, da Lei 8.078/1990, bem como dissídio jurisprudencial quanto ao dever de cobertura de medicação assistida e tratamento em home care , sustentando-se a existência de evidências científicas e recomendações técnicas (inclusive Nota Técnica do NATJUS) e a obrigatoriedade de custeio.

3. Acórdão de origem concluiu pela ausência de comprovação dos requisitos legais para cobertura extrarrol, registrando inexistência de documentação idônea correlacionada ao caso e distinção de Nota Técnica juntada em processo diverso; decisão agravada aplicou o óbice da Súmula nº 7 do STJ e indeferiu o conhecimento por divergência diante da falta de cotejo analítico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é possível, na via especial, afastar o óbice da Súmula 7/STJ por meio de revaloração jurídica de fatos e provas delineados no acórdão recorrido, sem reexame do acervo probatório; (ii) se há violação direta aos arts. 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, e § 1º, incisos II e III, da Lei 8.078/1990, diante da negativa de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS e da ausência de comprovação dos requisitos para cobertura extrarrol; e (iii) se demonstrado o dissídio jurisprudencial nos termos dos arts. 1.029, § 1º, do CPC/2015, e 255, § 1º, do RISTJ, com identidade fática e cotejo analítico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A revisão da conclusão do acórdão de origem quanto à insuficiência e pertinência da prova produzida demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ; não evidenciada, pela Agravante, a possibilidade de solução exclusivamente jurídica a partir de fatos incontroversos delineados.

6. A interpretação adotada pela instância ordinária quanto ao art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/1998 é coerente com o regime da saúde suplementar: o rol da ANS funciona como parâmetro vinculante mínimo e a cobertura extrarrol exige comprovação robusta de eficácia por evidências científicas e recomendações técnicas específicas correlacionadas ao caso, o que não se verificou nos autos.

7. A tese de abusividade contratual à luz do art. 51 do CDC não se sustenta sem reexame de cláusulas e fatos clínicos e probatórios, providência incompatível com a via especial (incidência dos óbices sumulares), além de não haver afronta direta ao dispositivo, dado o equilíbrio entre cobertura mínima e exceções legais condicionadas a prova técnica.

8. O dissídio jurisprudencial não foi demonstrado, por ausência de cotejo analítico e de similitude fática entre os casos comparados, em desconformidade com os arts. 1.029, § 1º, do CPC, e 255, § 1º, do RISTJ; incidência da Súmula 7/STJ também em relação a alínea "c" quando a divergência se apoia em fatos.

IV. DISPOSITIVO

9. Agravo interno não provido.