Plano de saúde: fornecimento de medicamento

Direito civil. Agravo interno. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Recurso provido.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que não conheceu do agravo em recurso especial, sob alegação de ausência de dialeticidade recursal, com base na Súmula 182/STJ.

2. A parte recorrente, portadora de esclerose múltipla, teve o pedido de fornecimento do medicamento Mavenclad (cladribina oral) negado pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o medicamento não está listado no Rol da ANS e é de uso domiciliar.

3. A sentença de primeiro grau condenou a operadora ao custeio do medicamento, decisão esta reformada pelo Tribunal de Justiça local, que considerou legítima a exclusão da cobertura.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do medicamento Mavenclad (cladribina oral) pelo plano de saúde é legítima, considerando a incorporação do fármaco ao Sistema Único de Saúde (SUS) e a legislação aplicável.

5. Outra questão é a alegação de negativa de prestação jurisdicional pelo Tribunal de origem, que não teria se manifestado sobre dispositivos legais invocados nos embargos de declaração.

III. Razões de decidir

6. A Corte reconhece a negativa de prestação jurisdicional, pois a Corte local não analisou a tese da recorrente sobre a incorporação do medicamento ao SUS, mesmo após embargos de declaração, com a aplicação do ditame do artigo 1025 do CPC.

7. A recusa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Mavenclad (cladribina oral) é indevida, uma vez que o fármaco foi incorporado ao SUS e deveria ter sido incluído no Rol da ANS em até 60 dias, conforme a legislação.

8. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ estabelece que a não inclusão de um medicamento no Rol da ANS não impede sua cobertura, especialmente quando há recomendação positiva de órgãos técnicos como a Conitec.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso provido para restabelecer a sentença que condenou a operadora do plano de saúde ao custeio do medicamento cladribina oral (Mavenclad).

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de medicamento incorporado ao SUS é indevida, mesmo que não conste expressamente no Rol da ANS. 2. A negativa de prestação jurisdicional ocorre quando o tribunal não se manifesta sobre questões relevantes suscitadas nos embargos de declaração".

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 10; CF/1988, art. 5º, XXXVI; art. 196.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24.04.2024.