Plano de saúde: reembolso fora da rede credenciada

Direito processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Reembolso fora da rede credenciada. Limitação ao valor de tabela. Ausência de prequestionamento. Dissídio jurisprudencial não demonstrado. Agravo interno desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu em parte de recurso especial e, nessa extensão, negou provimento, em demanda envolvendo tratamento médico realizado fora da rede credenciada, com reconhecimento judicial de urgência e limitação do reembolso aos valores da tabela do plano.

2. A agravante sustenta a possibilidade de reembolso integral em hipóteses excepcionais e a nulidade da cláusula contratual que limita o reembolso ao "valor de tabela", à luz de dispositivos do CDC e do CC.

3. Tribunal local reconheceu o direito ao reembolso em razão da urgência, limitando-o à tabela do plano e afastando dano moral. Embargos de declaração foram rejeitados. A decisão monocrática aplicou o óbice da Súmula 211/STJ por ausência de prequestionamento, reputou insuficiente a demonstração do dissídio por falta de cotejo analítico e reafirmou a orientação de reembolso excepcional e limitado ao contrato, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se os dispositivos federais invocados foram prequestionados de forma suficiente para viabilizar o conhecimento do recurso especial.

5. A questão em discussão consiste em saber se, nas hipóteses excepcionais de atendimento fora da rede credenciada, é devido reembolso integral ou se o reembolso deve observar os limites da tabela do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

6. A questão em discussão consiste em saber se o alegado dissídio jurisprudencial foi demonstrado mediante cotejo analítico, com prova da similitude fática, conforme exigem o art. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e o art. 255 do RISTJ.

III. Razões de decidir

7. O recurso especial carece de prequestionamento dos dispositivos federais apontados, não havendo pronunciamento explícito ou implícito do Tribunal de origem sobre a tese de abusividade da limitação do reembolso sob o prisma do CDC e do CC, atraindo a incidência da Súmula 211/STJ.

8. O prequestionamento ficto do art. 1.025 do CPC/2015 pressupõe a indicação de violação ao art. 1.022 do CPC/2015 no próprio recurso especial, o que não ocorreu, inviabilizando a superação da falta de prequestionamento.

9. A jurisprudência do STJ admite reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada apenas em situações excepcionais (urgência, emergência, inexistência de prestador apto ou impossibilidade de uso da rede), e, mesmo nessas hipóteses, o reembolso deve observar os limites da tabela do plano contratado, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para preservar o equilíbrio econômico-atuarial.

10. O conhecimento do recurso especial pela alínea "c" demanda cotejo analítico com demonstração da similitude fática e soluções divergentes em casos substancialmente idênticos; a agravante limitou-se à transcrição de ementas, sem cumprir os requisitos dos arts. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e 255 do RISTJ, além de subsistir óbice ao conhecimento pela alínea "a" na mesma matéria.

IV. Dispositivo

11. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.