Plano de saúde: recusa de custeio de medicamento prescrito para paciente com doença de crohn

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA PACIENTE COM DOENÇA DE CROHN. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE EFICÁCIA E DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que a condenou a custear o fornecimento do medicamento Vedolizumabe, prescrito a paciente menor diagnosticada com Doença de Crohn. A operadora fundamentou a recusa na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e em suposta ausência de eficácia comprovada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de medicamento prescrito, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido, com base nas provas documentais e cláusulas contratuais, afastou a alegação de cerceamento de defesa, reconhecendo a suficiência da instrução dos autos e a desnecessidade de produção de outras provas.

4. A Corte de origem considerou a aplicação da sua Súmula 102 e da jurisprudência do STJ, segundo as quais é ilegítima a recusa de tratamento coberto contratualmente, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS, especialmente quando há expressa prescrição médica.

5. A Lei nº 14.454/2022 reconheceu a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, impedindo que a ausência de previsão seja fundamento exclusivo para recusa do tratamento/medicamento.

6. O conhecimento do recurso especial encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, pois a análise das cláusulas contratuais e das circunstâncias fáticas do caso demandaria reexame de provas, o que é vedado nessa instância.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.