Plano de saúde: internação psiquiátrica de urgência em clínica não credenciada

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS DE COPARTICIPAÇÃO APÓS O 30º DIA. ACOLHIMENTO PARCIAL DO PEDIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que, em sede de apelação, reformou sentença de parcial procedência e julgou improcedente o pedido de reembolso integral das despesas com internação psiquiátrica de urgência em clínica não credenciada, para tratamento de dependência alcoólica. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão na ausência de comprovação da negativa de cobertura pela operadora e na existência de rede credenciada indicada posteriormente pela ré nos autos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a reembolsar as despesas com internação psiquiátrica de urgência em clínica não credenciada, diante da ausência de comprovação de negativa formal de cobertura; e (ii) estabelecer se é válida a cláusula contratual que prevê regime de coparticipação de 50% a partir do 31º dia de internação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso das despesas com internação fora da rede credenciada em casos de urgência, quando comprovada a gravidade da situação clínica do paciente e a impossibilidade de atendimento imediato em rede própria ou credenciada, sendo dispensável a comprovação formal de negativa de cobertura, nos termos dos artigos 6º, VIII, e 51, IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor.

4. A documentação médica nos autos atesta a gravidade do estado de saúde do beneficiário e a urgência da internação, circunstância que caracteriza a exceção jurisprudencial ao princípio da obrigatoriedade da utilização da rede credenciada.

5. Quanto à coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica, a cláusula contratual que prevê a participação do beneficiário no percentual de 50% encontra amparo na jurisprudência desta Corte, especialmente no julgamento do Tema Repetitivo 1032 (REsp nº 1.755.866/SP), que reconheceu a validade de cláusulas expressamente ajustadas e informadas ao consumidor.

6. Diante disso, é de rigor o restabelecimento da sentença de primeiro grau, que determinou o custeio integral da internação pelo plano de saúde até o 30º dia, com coparticipação de 50% pelo beneficiário a partir do 31º dia.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso parcialmente provido.