Plano de saúde: negativa de prestação jurisdicional

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO. PACIENTE GESTANTE COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA. RECUSA DE COBERTURA A MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (CLEXANE/ENOXAPARINA). RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO.

1. Inexiste violação dos arts. 489 e 1.022, ambos do CPC, quando o Tribunal de origem aprecia a controvérsia de forma clara, precisa e fundamentada, ainda que adote conclusão diversa da pretendida pela parte. O mero inconformismo com o resultado do julgamento não configura negativa de prestação jurisdicional.

2. O art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 autoriza expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando-se, em regra, os antineoplásicos orais e os procedimentos relacionados à continuidade de assistência hospitalar.

3. A cláusula contratual que reflete a exclusão prevista em lei não é abusiva, porquanto alinhada ao regime jurídico da saúde suplementar, que se sustenta em cálculos atuariais e na delimitação de riscos cobertos.

4. Esta Corte já consolido o entendimento de que o medicamento Clexane Enoxaparina 40mg é de uso domiciliar, pode ser adquirido em farmácias convencionais e possui bula com instruções de autoadministração, não se enquadrando nas exceções previstas na legislação (REsp n. 2.224.187/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 19/9/2025.)

5. Por se tratar de medicamento de autoadministração (injetável subcutâneo) para uso domiciliar, o medicamento Clexane não exige supervisão de profissional habilitado. Não se trata de medicamento classificado como de uso ambulatorial ou medicação assistida, e assim se enquadra na hipótese do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido.