Plano de saúde: rol da ANS e cobertura do procedimento tavi

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS E COBERTURA DO PROCEDIMENTO TAVI. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, proferido em agravo interno que manteve a sentença de parcial procedência.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para custeio do TAVI e de dois stents farmacológicos.

3. O Juízo de primeiro grau confirmou a tutela para autorizar e custear o TAVI e os stents e condenou ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença ao negar provimento ao agravo interno.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, quanto à taxatividade do rol da ANS e à cobertura do TAVI; (ii) saber se houve violação dos arts. 186 e 188, I, do Código Civil, por configurar exercício regular de direito a negativa de cobertura; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial sobre a taxatividade mitigada do rol e a licitude da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, pois a pretensão recursal demanda a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório para aferir a urgência, a adequação e a necessidade do TAVI.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a tese recursal que sustenta a inexistência de ato ilícito em razão da negativa de cobertura exige o reexame do acervo fático-probatório dos autos.

8. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer, pois a incidência dos óbices sumulares pela alínea a impede o exame da divergência sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. n. 5 e 7 do STJ quando o exame da controvérsia sobre cobertura de procedimento demanda à análise de cláusulas contratuais e o revolvimento do conteúdo fático-probatório. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a tese recursal de ausência de ato ilícito exige análise do acervo probatório. 3. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer quando subsistem óbices sumulares que impedem o exame da mesma questão".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CC, arts. 186, 188, I; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, Súmulas n. 5 e 7.