Plano de saúde: recusa de cobertura em caso de emergência

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM CASO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno contra decisão do Presidente do Superior Tribunal de Justiça que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, sob o fundamento de incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ.

2. Na origem, a agravante foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de recusa injustificada de internação de emergência por parte da operadora de plano de saúde.

3. A agravante sustenta inexistência de ato ilícito, legalidade da limitação de atendimento de urgência a 12 horas em plano ambulatorial, e desproporcionalidade do valor fixado a título de danos morais.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura em caso de emergência por plano de saúde ambulatorial configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais; e (ii) saber se o valor fixado a título de danos morais é desproporcional e passível de revisão.

III. Razões de decidir

5. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura em casos de emergência ou urgência por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, em razão do agravamento da aflição psicológica do beneficiário.

6. A cláusula contratual que limita o período de internação em casos de emergência ou urgência é considerada abusiva, conforme as Súmulas 302 e 597 do STJ.

7. A revisão do valor fixado a título de danos morais pelo STJ somente é admitida em hipóteses excepcionais, quando o montante arbitrado na origem for irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso concreto.

8. A pretensão de revaloração das provas e de revisão do quantum indenizatório esbarra nos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ.

IV. Dispositivo

9. Agravo interno não provido.