Plano de saúde: cobertura excepcional de medicamentos

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EXCEPCIONAL DE MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. ÓBICES DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL AFASTADA.

I. CASO EM EXAME

1. O recurso. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu em parte de recurso especial, fundado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, e, nessa extensão, negou-lhe provimento.

2. Fato relevante. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de compensação por dano moral, em razão de negativa de cobertura de medicamento por operadora de plano de saúde.

3. As decisões anteriores. Sentença de procedência parcial, com compensação arbitrada. Apelação reapreciada por determinação do STJ à luz dos parâmetros fixados nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconhecendo cobertura excepcional por esgotamento dos meios convencionais, inexistência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia. Embargos de declaração rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por suposta omissão quanto ao art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e violação dos arts. 489, § 1º, e 1.022 do CPC; (ii) saber se subsistem os fundamentos da manutenção da cobertura excepcional de medicamentos com base nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, atraindo o óbice da Súmula 83/STJ; e (iii) saber se a revisão das premissas fáticas sobre necessidade clínica e ocorrência de dano moral é inviável em recurso especial, nos termos do Tema 1.365/STJ e da Súmula 7/STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A alegação de negativa de prestação jurisdicional foi corretamente afastada, pois o Tribunal de origem reapreciou a apelação conforme os critérios dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, enfrentou a tese relativa ao art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e rejeitou os embargos de declaração por inexistência dos vícios do art. 1.022 do CPC.

6. O acórdão recorrido alinhou-se à jurisprudência consolidada da Segunda Seção do STJ acerca da taxatividade, em regra, do rol da ANS e das hipóteses excepcionais de superação, razão pela qual incide a Súmula 83/STJ, aplicável aos recursos especiais pela alínea "a" e pela alínea "c".

7. A conclusão sobre necessidade clínica dos fármacos, urgência, refratariedade aos tratamentos convencionais e inexistência de substituto terapêutico decorre da análise do conjunto fático-probatório, cujo reexame é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

8. Quanto aos danos morais, aplica-se o Tema 1.365/STJ, inexistindo dano moral presumido pela mera recusa; no caso, o abalo foi reconhecido com base em elementos fáticos, o que atrai os óbices das Súmulas 83/STJ e 7/STJ para eventual revisão.

9. Inexistência, no agravo interno, de subsídios novos aptos a infirmar os fundamentos da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO Agravo interno improvido.