Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, em desfavor de acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará. O acórdão determinou a realização de cirurgia fetal para tratamento de mielomeningocele, não coberta pelo plano de saúde, com base na Lei n. 14.454/2022 e evidências científicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não listado no rol da ANS, quando há evidências científicas que justificam o procedimento.

3. A questão também envolve a análise da configuração de dano moral pela negativa de cobertura e a adequação do valor da indenização fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado quando não há substituto terapêutico e o tratamento é eficaz, conforme evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos.

5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, configurando dano moral, pois agravou a situação de aflição psicológica da paciente.

6. O valor da indenização por danos morais foi considerado adequado e proporcional, não sendo passível de revisão em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Agravo interno não provido.