Plano de saúde: negativa de prestação jurisdicional

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. MEDICAMENTO. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REQUISITOS. MITIGAÇÃO. ROL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE.

1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio dos medicamentos - Extrato Cannabis Sativa Promediol, cujo registro não foi aprovado pela Anvisa, e Risperidon, de uso domiciliar - para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o Tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte.

3. Lícita a recusa de custeio pela operadora de plano de saúde de medicamento não registrado pela Anvisa, conforme decidido no julgamento do REsp nº 1.726.563/SP - Tema nº 990/STJ -, sob a sistemática dos recursos repetitivos.

4. Este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing na hipótese de medicamento sem registro, cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol.

5. A autorização da Anvisa para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas nos artigos 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e 12, c/c 66 da Lei nº 6.360/1976.

6. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto ao cumprimento dos requisitos previstos para a mitigação do rol da ANS demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.

7. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes.

8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.