Plano de saúde: tratamento multidisciplinar do tea e cobertura da psicopedagogia

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO TEA E COBERTURA DA PSICOPEDAGOGIA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade por ausência de demonstração de violação dos arts. da Lei n. 9.656/1998 e da Lei n. 9.961/2000, e por incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

2. A controvérsia versa sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, sem limitação de sessões.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para determinar a cobertura integral do tratamento ABA, fixando honorários em 15% do valor atualizado da causa.

4. A Corte de origem manteve a sentença, reconhecendo cobertura ilimitada à luz da Resolução n. 469/2021 da ANS, e majorou os honorários para 18% do valor atualizado da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se a cobertura obrigatória do plano de saúde está limitada ao rol da ANS e se a psicopedagogia, indicada em tratamento multidisciplinar do TEA, pode ser exigida sem o atendimento dos requisitos dos arts. 10, § 4º, 12, e 10, §§12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, da Lei n. 9.961/2000.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia como especialidade integrada às sessões de psicologia em tratamento multidisciplinar do TEA.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório, notadamente quanto às especificidades do tratamento indicado no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte acerca da cobertura obrigatória da psicopedagogia integrada às sessões de psicologia para beneficiários com TEA. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso especial pretende o reexame de fatos e provas relativos às especificidades do tratamento multidisciplinar".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; Lei n. 9.961/2000, art. 4º; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, §§12 e 13, e 12; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, REsp n. 2.171.215/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026; STJ, REsp n. 2.249.235/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/3/2026; STJ, REsp n. 2.180.208/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024; STJ, REsp n. 2.043.003/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/3/2023.