Plano de saúde: cobertura de internação em clínica especializada e omissão

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA E OMISSÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 83 do STJ e ausência de violação dos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais sobre custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente em parte para determinar o custeio do tratamento prescrito, afastou danos morais e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa, com sucumbência recíproca.

4. A Corte de origem conheceu e negou provimento à apelação, afastou o cerceamento de defesa e majorou os honorários para 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve omissão e ausência de fundamentação, em violação dos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC; e (ii) saber se há obrigação de cobertura de internação em clínica, supostamente assemelhada a SPA, à luz dos arts. 10, § 4º, e 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa aos arts. 1.022 e 489 do CPC, pois o acórdão estadual enfrentou os pontos relevantes, reconheceu a suficiência da prova documental, a urgência e a natureza terapêutica do tratamento.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar com internação indicada pelo médico assistente pra tratamento de obesidade mórbida.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto à classificação do estabelecimento, por demandar reexame fático-probatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento:"1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido decide em conformidade com a jurisprudência desta Corte sobre cobertura obrigatória de tratamento da obesidade mórbida com internação indicada pelo médico assistente. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto à pretensão de reclassificar o estabelecimento como SPA, por demandar reexame fático-probatório. 3. Não ocorre a ofensa aos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC quando o Tribunal de origem enfrenta os pontos essenciais e fundamenta adequadamente a decisão".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, II, 489, § 1º, IV, e 85, § 2º e § 11; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, II, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, AgInt no AREsp n. 2.428.485/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023.