Plano de saúde: negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar (equoterapia, atendimento residencial e escolar)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (EQUOTERAPIA, ATENDIMENTO RESIDENCIAL E ESCOLAR). ÓBICES SUMULARES (SÚMULAS 283/STF, 5, 7, 83 E 518/STJ). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial, interposto em ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, envolvendo plano de saúde que negou custeio de tratamento para Síndrome de Down, deficiência intelectual e Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo equoterapia e acompanhamento em ambiente domiciliar e escolar.

2. A decisão de origem reconheceu abusividade da negativa de cobertura à luz da prescrição médica e do objeto do contrato, determinou o custeio do tratamento indicado e tratou da indenização por danos morais. A agravante sustentou legalidade da negativa por estarem os procedimentos fora do rol da ANS, por alegada natureza educacional dos serviços e por cláusulas contratuais limitativas, além de inexistência de danos morais com fundamento em exercício regular de direito.

3. A decisão agravada não conheceu do recurso especial por ausência de impugnação específica a fundamentos autônomos do acórdão recorrido (Súmula 283/STF), impossibilidade de análise de atos infralegais da ANS (Súmula 518/STJ), óbices das Súmulas 5 e 7/STJ e incidência da Súmula 83/STJ; determinou a majoração de honorários nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

II. Questão em discussão

4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a ausência de impugnação específica a fundamento autônomo suficiente do acórdão recorrido impede o conhecimento do recurso especial; (ii) saber se é possível, em recurso especial, apreciar alegada violação fundada em pareceres e resoluções normativas da ANS e interpretar cláusulas contratuais limitativas; (iii) saber se o acolhimento das teses recursais demandaria reexame de fatos e provas, vedado na via especial; e (iv) saber se o acórdão recorrido, alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre cobertura de terapias multidisciplinares para TEA, atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

III. Razões de decidir

5. Conclui-se pela manutenção da decisão agravada: o agravo interno é tempestivo, mas não demonstra desacerto jurídico ou fático na decisão que não conheceu do recurso especial.

6. A falta de impugnação específica aos fundamentos autônomos do acórdão recorrido - abusividade da negativa à luz da indicação médica, vedação de interferência da operadora na prescrição e nulidade pretoriana consolidada de cláusula restritiva - atrai a Súmula 283/STF e torna inútil o exame das demais teses.

7. Não cabe, na via especial, alegar violação de atos normativos infralegais, como pareceres técnicos e resoluções normativas da ANS, por não se enquadrarem no conceito de "lei federal", conforme a Súmula 518/STJ.

8. A pretensão recursal demanda interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice na Súmula 5/STJ e é incompatível com o âmbito do recurso especial.

9. O acolhimento da tese de licitude da negativa de cobertura e de inexistência de ato ilícito configurador de danos morais exigiria reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada pela Súmula 7/STJ.

10. O entendimento do Tribunal de origem está alinhado à jurisprudência desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para TEA, incidindo a Súmula 83/STJ.

11. Mantém-se a majoração dos honorários de sucumbência, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante do desprovimento do agravo interno.

IV. Dispositivo

12. Agravo interno desprovido.