Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra decisão que não conheceu do recurso especial manejado com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, em face de acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, ao julgar apelação em ação indenizatória, reconheceu a responsabilidade da operadora de plano de saúde por negativa de cobertura decorrente de sucessivos adiamentos e cancelamentos de consultas médicas essenciais à realização de cirurgia reparadora, resultando na condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, mediante adiamento injustificado de atendimentos, configura ilícito passível de indenização; (ii) estabelecer se o recurso especial interposto comporta conhecimento, à luz da vedação ao reexame de matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso especial não pode ser conhecido quando a modificação das conclusões do acórdão recorrido exige reexame de fatos e provas constantes dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.

4. A instância ordinária reconhece, com base em elementos probatórios, que a postergação e cancelamento de consultas pela operadora caracterizam negativa de cobertura, gerando dever de indenizar por danos materiais e morais.

5. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações que afetam a dignidade e o tratamento de saúde do beneficiário, enseja reparação por danos extrapatrimoniais.

6. Não há similitude fática entre o acórdão recorrido e os paradigmas apresentados, o que impede o conhecimento do recurso especial por divergência jurisprudencial.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso desprovido.