Tutela de urgência em plano de saúde: cobertura de medicamento zolgensma

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. TUTELA DE URGÊNCIA EM PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO ZOLGENSMA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em agravo de instrumento, concedeu tutela de urgência para custeio de Zolgensma e despesas correlatas em favor de menor com AME tipo 1.

2. A controvérsia diz respeito à concessão de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer envolvendo plano de saúde e fornecimento de medicamento de uso hospitalar.

3. O Juízo de primeiro grau indeferiu a tutela de urgência.

4. A Corte de origem concedeu a medida, reconhecendo probabilidade do direito e perigo de dano, a indicação médica e o uso hospitalar do fármaco, além da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS quando presentes evidências científicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a concessão da tutela de urgência afronta o art. 300, caput e § 3º, do CPC; e (ii) saber se o acórdão impugnado afastou indevidamente as diretrizes do rol da ANS, em violação dos arts. 10, §§ 4º, 12 e 13 da Lei n. 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 735 do STF por analogia, porque, na espécie, o recurso especial pretende rediscutir decisão precária de tutela de urgência, cuja natureza provisória não comporta exame definitivo no âmbito do art. 105, III, da CF.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois o acolhimento das teses recursais exigiria o reexame do acervo fático-probatório delineado pelo acórdão recorrido, notadamente quanto à urgência clínica, à prescrição médica, ao risco de agravamento e às evidências científicas consideradas

8. Não se conhece da alegação que tangencia ato normativo secundário da ANS (Resolução n. 571/2023), por se tratar de matéria estranha à competência do recurso especial, circunscrito à interpretação de lei federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 735 do STF quando o recurso especial busca reexaminar decisão de natureza precária sobre tutela de urgência, o que obsta o conhecimento. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório sobre a urgência, prescrição médica, risco e evidências científicas".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 300, § 3º, 85, § 11; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4º, 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STF, Súmula n. 735; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.824/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.887.163/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.826.601/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/4/2022; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.558.047/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.919.487/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019.