Plano de saúde: custeio de medicamento cetamina

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO CETAMINA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissibilidade do recurso especial por incidência das Súmulas n. 5, 7 e 83 do STJ, em demanda oriunda de acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

2. A controvérsia versa sobre obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para fornecimento de cetamina em tratamento psiquiátrico.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos e confirmou a tutela para custeio e fornecimento do medicamento, com honorários fixados em 10% sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem conheceu e negou provimento à apelação, reconheceu registro na ANVISA, eficácia terapêutica e possibilidade de cobertura fora do rol à luz do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, majorando os honorários para 15% com base no art. 85, § 11, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se a cobertura excepcional fora do rol da ANS poderia ser admitida à luz do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se haveria experimentalidade e uso off label a afastar a cobertura obrigatória, nos termos do art. 10, I e § 4º, da Lei n. 9.656/1998; (iii) saber se a exclusão de medicamento de uso domiciliar incidiria na espécie, conforme o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998; (iv) saber se a aplicação do CDC seria indevida diante do art. 35-G da Lei n. 9.656/1998; e (v) saber se o dissídio jurisprudencial poderia ser conhecido em face dos EREsps n. 1.886.929/SP, 1.889.704/SP e dos REsps n. 1.692.938/SP e 1.883.654/SP.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à possibilidade de cobertura de medicamento prescrito fora do rol, desde que haja registro na ANVISA e eficácia terapêutica comprovada.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a modificação das premissas do acórdão recorrido registro sanitário, eficácia terapêutica e necessidade de administração assistida em ambiente hospitalar ou ambulatorial demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório relativamente à verificação dos requisitos para mitigação do rol.

8. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer porque a incidência dos óbices sumulares verificada na via da alínea a impede o exame pela alínea c sobre a mesma questão federal, nos termos do AgInt no REsp n. 1.900.682/SP.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte ao admitir cobertura de medicamento fora do rol, com registro na ANVISA e eficácia terapêutica comprovada. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório sobre registro sanitário, eficácia terapêutica e necessidade de administração assistida. 3. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer quando subsiste óbice sumular na via da alínea a".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, I e II, 10, I, § 4º, 10, VI e 35-G; CPC, art. 85, §11; CF, art. 105, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.