Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C. DANO MORAL. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 126/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão que condenou operadora de plano de saúde à obrigação de fornecer medicamentos para tratamento de hepatite C (Sofosbuvir 400mg e Ledispavir 90mg - HARVONI) e ao pagamento de indenização por danos morais, majorada para R$ 10.000,00.

2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a obrigação de fazer e fixando danos morais em R$ 3.000,00. O Tribunal de Justiça deu parcial provimento ao recurso da autora para majorar os danos morais e negou provimento ao recurso da operadora do plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a fornecer medicamentos prescritos para tratamento de hepatite C, sob o argumento de que se tratam de medicamentos de uso domiciliar não cobertos pelo contrato, e se tal recusa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O tribunal estadual fundamentou sua decisão em preceitos constitucionais, como o direito à saúde (art. 6º da CF/88) e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88), além de dispositivos do Código Civil e do regulamento do plano de saúde, que preveem a cobertura de medicamentos para doenças crônicas.

5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois cabe ao médico que acompanha o paciente determinar o tratamento mais adequado, não sendo lícito à operadora do plano de saúde opor obstáculos de natureza financeira.

6. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamentos ou procedimentos necessários ao tratamento de doenças previstas no contrato, conforme precedentes citados.

7. A ausência de recurso extraordinário pela parte recorrente tornou definitivos os fundamentos constitucionais do acórdão recorrido, incidindo a Súmula 126 do STJ, que impede o conhecimento do recurso especial.

IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido.