Plano de saúde: cobertura de transplante, rol da ANS e taxatividade mitigada

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRANSPLANTE, ROL DA ANS E TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento a apelação.

2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer em que se pleiteou a autorização e o custeio de transplante autólogo de células hematopoiéticas segundo prescrição médica.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, tornando definitiva a tutela e condenando a ré a custear o tratamento indicado, com honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação, manteve a sentença, afastou a aplicação do CDC por se tratar de autogestão e reconheceu a abusividade da negativa de cobertura; embargos de declaração foram rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve violação ao 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 pela desconsideração da competência normativa da ANS e das diretrizes de utilização; (ii) saber se houve violação ao 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 ao afastar a atribuição da ANS de elaborar o rol de procedimentos como referência básica; (iii) saber se houve violação aos 10, §§ 12 e 13, e 12, I e II, da Lei n. 9.656/1998 ao ampliar a cobertura sem preencher requisitos legais; (iv) saber se deve prevalecer a taxatividade do rol da ANS e os critérios da DUT 71 para afastar a obrigação de custeio; e (v) saber se há divergência jurisprudencial em face do REsp 1.733.013/PR quanto à obrigatoriedade de cobertura fora do rol.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 282 do STF, pois as teses relativas ao 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e ao 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 não foram objeto de debate no acórdão recorrido, nem houve embargos de declaração para provocar o enfrentamento.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, porque o acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento desta Corte sobre a possibilidade de superação excepcional da regra da taxatividade do rol da ANS, com base em critérios técnicos e prescrição médica, mantendo a obrigação de cobertura, inclusive à luz da Lei n. 14.454/2022.

8. A divergência jurisprudencial não é conhecida, em razão de óbices sumulares processuais incidentes na interposição pela alínea a, que impedem o conhecimento pela alínea c na mesma matéria.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a questão federal não é debatida no acórdão recorrido, nem provocada por embargos de declaração. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento desta Corte sobre a possibilidade excepcional de cobertura fora do rol da ANS, diante de prescrição médica e critérios técnicos".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, §§ 12 e 13, e 12, I e II; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 282; STJ, Súmula n. 83; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.