Plano de saúde: negativa de cobertura

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTI-VEGF. RANIBIZUMABE. AFLIBERCEPT. GLAUCOMA NEOVASCULAR. RETINOPATIA DIABÉTICA BILATERAL. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). FUNÇÃO MERAMENTE ORGANIZADORA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

2. O argumento da operadora de plano de saúde de que a medicação não está prevista nas DUTs da ANS para a patologia do beneficiário não é suficiente para a negativa de cobertura, considerando que a jurisprudência deste Tribunal Superior firmou-se no sentido de que tal diretriz não pode inibir alternativas terapêuticas ao paciente. Precedentes: AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025; AgInt no REsp 2.108.594/SP, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024.

3. No caso concreto, trata-se de medicamento registrado na ANVISA e incluído no rol da ANS, conforme reconhecido pela operadora nas razões de seu recurso. A negativa de cobertura fundou-se exclusivamente na alegação de que o medicamento não estaria previsto nas DUTs da ANS para a patologia específica do beneficiário (glaucoma neovascular e retinopatia diabética bilateral).

4. Evidenciada a concreta necessidade do procedimento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.

5. A conclusão adotada pelo Tribunal de origem está em consonância com a orientação que se firmou na jurisprudência desta Corte, o que atrai a aplicação do óbice da Súmula 83/STJ, aplicável tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal.

6. Agravo interno a que se nega provimento.