Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. ÓBICES SUMULARES (STF 282; STJ 7 E 83). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde, em demanda de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, envolvendo negativa de cobertura de procedimento médico de urgência, com cobrança de materiais pelo estabelecimento hospitalar e negativação do nome da consumidora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve prequestionamento, ainda que implícito, do art. 22 da Lei n. 9.656/1998, apto a viabilizar o conhecimento da alegada violação; (ii) saber se é legítima a recusa de cobertura de procedimento não expressamente previsto no rol da ANS, à luz da orientação da Segunda Seção acerca da taxatividade mitigada e dos critérios excepcionais de cobertura; e (iii) saber se a revisão das premissas de urgência, da abrangência de cobertura prevista na RN ANS n. 428/2017 e da condenação por danos morais demanda revolvimento fático-probatório, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A ausência de enfrentamento, pelo acórdão recorrido, da tese jurídica referente ao art. 22 da Lei n. 9.656/1998, impede o conhecimento da alegada violação, incidindo o óbice da Súmula 282/STF.

4. O acórdão recorrido está em conformidade com a orientação da Segunda Seção desta Corte Superior, sobre o rol da ANS como, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional quando preenchidos os critérios objetivos, e reconhecendo a urgência e a essencialidade do tratamento, atraindo a incidência do óbice da Súmula 83/STJ.

5. A revisão das conclusões do acórdão recorrido quanto à existência de urgência e à interpretação técnica da RN ANS n. 428/2017 sobre a abrangência da trombectomia, assim como a reavaliação da responsabilidade civil e do dano moral, demanda revolvimento do conjunto fático-probatório, vedado pelo enunciado da Súmula 7/STJ.

IV. DISPOSITIVO

6. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, mantida a decisão que negou provimento ao recurso especial.