Plano de saúde: contrato de autogestão firmado antes da lei n. 9.656/1998

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO FIRMADO ANTES DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PARA DEGENERAÇÃO MACULAR. CLÁUSULA LIMITATIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRESCRIÇÃO MÉDICA E PREVISÃO EM ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão, contra decisão que inadmitiu recurso especial manejado com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, visando afastar a obrigação de custear tratamento com medicamento Elya (Aflibercept), prescrito para degeneração macular. A Corte estadual reconheceu a abusividade da cláusula contratual que excluía o tratamento, acolheu a tese da imprescindibilidade da medicação prescrita e afirmou a função social do contrato de assistência à saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, em contrato de plano de saúde anterior à Lei n. 9.656/1998 e sob a forma de autogestão; e (ii) verificar se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas contratuais e provas, além da existência de jurisprudência consolidada do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde firmado sob a forma de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.

4. A declaração de inconstitucionalidade de dispositivos da Lei n. 9.656/1998 (ADI 1.931/DF) impede sua aplicação retroativa a contratos anteriores, mas não afasta o dever de observância à função social do contrato e à vedação de cláusulas abusivas.

5. A recusa de cobertura para tratamento prescrito por médico assistente, constante no rol da ANS e registrado na Anvisa, revela afronta à função social do contrato e à boa-fé objetiva, mesmo em contratos anteriores à lei e de autogestão.

6. A cláusula contratual que limita o tipo de tratamento necessário à cura de doença coberta é considerada abusiva e nula de pleno direito, segundo jurisprudência reiterada do STJ.

7. A reforma do acórdão implicaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, o que atrai os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. A decisão do Tribunal de origem está em conformidade com precedentes firmados pelas Turmas de Direito Privado do STJ, incidindo também o óbice da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso não conhecido.