Plano de saúde: negativa de cobertura de tratamento cirúrgico prescrito

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de tratamento cirúrgico prescrito a beneficiário com quadro grave no joelho direito, bem como à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A recorrente sustentou a legalidade da negativa com base em cláusulas contratuais e no rol da ANS, além da inexistência de ato ilícito ou abalo moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico expressamente prescrito por profissional de saúde, sob o fundamento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais, diante do agravamento do estado de saúde do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608), sendo considerada abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito, especialmente quando coloca o consumidor em desvantagem excessiva (CDC, art. 51, IV).

4. Havendo prescrição médica fundamentada e ausência de substituto terapêutico eficaz, a exclusão do tratamento com base no rol da ANS não se sustenta, em razão da natureza apenas referencial do rol (Lei nº 14.454/2022).

5. O Tribunal de origem reconheceu que a operadora recusou indevidamente o tratamento, o que agravou o estado clínico do autor e gerou sofrimento, caracterizando o dano moral.

6. A revisão das conclusões do acórdão recorrido exigiria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de Recurso Especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 10.000, 00, não se mostra manifestamente irrisório ou exorbitante, atraindo também o óbice da Súmula 7/STJ para eventual rediscussão do quantum.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso não conhecido.