Plano de saúde: cobertura de tratamento fisioterapêutico

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 e 83, TODAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que manteve a condenação da operadora ao custeio do tratamento fisioterapêutico pelo método Therasuit, prescrito para paciente portador da Síndrome de Wolf-Hirschhorn. A decisão também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de previsão do método Therasuit no rol da ANS justifica a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais e o valor fixado podem ser revistos na via especial, à luz das circunstâncias do caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois todas as questões relevantes foram devidamente apreciadas pelo Tribunal de origem, não havendo omissão, obscuridade ou contradição no acórdão recorrido.

4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e representa apenas a cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de tratamentos prescritos por médico assistente que sejam necessários à saúde do paciente, ainda que não listados no referido rol.

5. A decisão estadual encontra amparo na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios e métodos terapêuticos indicados para o tratamento de enfermidades cobertas pelo contrato, cabendo ao profissional de saúde a escolha do tratamento adequado.

6. A caracterização do método Therasuit como técnica válida e não experimental foi recentemente reafirmada pelo STJ no REsp n. 2.108.440/GO, com base em manifestações técnicas do Coffito e registro na Anvisa, afastando a alegação de experimentalidade.

7. A reanálise das cláusulas contratuais e das provas que fundamentaram a decisão de mérito pela procedência do pedido de cobertura, bem como pela fixação da indenização por dano moral, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de matéria fática e interpretação contratual em sede de recurso especial.

8. O recurso especial não pode ser conhecido em razão da aplicação da Súmula 83 do STJ, uma vez que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada da Corte Superior.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso não conhecido.