Plano de saúde: negativa de cobertura de procedimento

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEA COM IMPLANTE DE SISTEMA MITRACLIP. PACIENTE IDOSO COM INSUFICIÊNCIA MITRAL SEVERA. DANO MORAL. SÚMULAS 7 E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem enfrenta de forma clara, suficiente e fundamentada as questões essenciais ao deslinde da causa, ainda que em sentido contrário ao interesse da parte, afastando-se a violação ao art. 1.022 do CPC/2015.

2. A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula 83 do STJ.

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente deve ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da recusa em autorizar o procedimento médico objeto da lide.

5. Recurso especial desprovido.