Plano de saúde: urgência/emergência em contexto oncológico

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM CONTEXTO ONCOLÓGICO. CARÊNCIA AFASTADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ INAPLICÁVEL DIANTE DAS PREMISSAS FIXADAS. ARTS. 186 E 927 DO CC E 14 DO CDC. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. 1. Recurso especial contra acórdão que, embora reconheça urgência/emergência e afaste carência contratual, exclui a indenização por danos morais sob o fundamento de dúvida razoável na interpretação das cláusulas.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) a recusa de cobertura em tratamento de urgência/emergência, em cenário oncológico, configura dano moral indenizável; (ii) o exame do ponto demanda revolvimento fático-probatório a atrair a Súmula 7/STJ.

3. Reconhecida pelas instâncias ordinárias a urgência/emergência, com risco de metástase em carcinoma mamário e a consequente cobertura obrigatória após 24 horas da contratação (Lei n. 9.656/1998, art. 35-C), a negativa de cobertura caracteriza prática abusiva e atinge direitos da personalidade, sendo suficiente, nas circunstâncias do caso, para a configuração do dano moral.

4. A premissa fática firmada sobre a urgência afasta a necessidade de revolvimento probatório e permite aplicar a orientação de que, em tratamentos essenciais de urgência/emergência (como o oncológico), a recusa indevida enseja reparação moral, não bastando a invocação de divergência interpretativa contratual para excluir o dano.

5. Recurso especial conhecido em parte e provido para restabelecer a indenização por danos morais.