Plano de saúde: cobertura de tratamento multidisciplinar

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento multidisciplinar. Danos morais. Recurso CONHECIDO EM PARTE E não provido.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora a fornecer tratamento multidisciplinar pelo método Therasuit e a indenizar por danos morais.

2. A parte autora, diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva, quadriparesia e epilepsia, pleiteia o fornecimento de tratamento Therasuit, prescrito por médico assistente.

3. A Sentença de primeiro grau condenou a operadora a fornecer o tratamento e a indenizar por danos morais, destacando a abusividade na recusa de tratamento por sua natureza experimental ou por não estar no rol da ANS. A Corte estadual manteve a sentença, destacando a abusividade da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir o tratamento multidisciplinar pelo método Therasuit, prescrito por médico assistente, mesmo não estando previsto no rol da ANS e sendo considerado experimental, diante da previsão do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1008; (ii) saber se é cabível a condenação por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento.

III. Razões de decidir

5. A questão relativa ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 não foi objeto de debate no acórdão recorrido, não estando devidamente prequestionada, aplicando-se ao caso a Súmula n. 211 do STJ.

6. O Tribunal de origem, ao decidir ser devido o fornecimento pela operadora do plano de saúde do tratamento pelo método Therasuit, está em sintonia com o recente entendimento da Segunda Seção do STJ, no julgamento do REsp n. 2.108.440/GO e do REsp n. 2.125.696/SP, a respeito do dever de cobertura do tratamento pelo método Therasuit, pois não é considerado experimental e está incluído nas sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS.

7. O reexame de provas para afastar a condenação por danos morais é incabível em recurso especial, conforme Súmula n. 7 do STJ.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso não provido.

Tese de julgamento: "1. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia, mesmo com a oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial ante a ausência de prequestionamento. 2. O acórdão do tribunal de origem que impõe à operadora de plano de saúde o fornecimento do tratamento pelo método Therasuit está em sintonia com o entendimento da Segunda Seção do STJ". 3. O reexame de provas é incabível em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025.