Plano de saúde: cirurgia de catarata

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. LENTE INTRAOCULAR. MATERIAL VINCULADO A ATO CIRÚRGICO COBERTO. EXTENSÃO DA COBERTURA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA INADEQUAÇÃO DA LENTE DISPONIBILIZADA. INADIMPLEMENTO NÃO CONFIGURADO. REEMBOLSO E DANOS MORAIS INDEVIDOS. REQUALIFICAÇÃO JURÍDICA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. INAPLICABILIDADE. TEMA 1.365/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Embora caiba ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários ao ato cirúrgico, tal prerrogativa não é absoluta nem dispensa justificativa clínica, cabendo ao profissional requisitante o ônus de justificar clinicamente a indicação, nos termos do Parecer Técnico nº 21/2016 da ANS. A obrigatoriedade de cobertura do material vinculado ao ato cirúrgico não se converte em dever de custeio irrestrito de qualquer modelo ou tecnologia eleita pelo beneficiário, sem demonstração de que a alternativa apta disponibilizada seria insuficiente ou contraindicada ao caso concreto.

2. A solução adotada na decisão agravada limitou-se à requalificação jurídica das premissas fáticas expressamente consignadas pelas instâncias ordinárias, sem reabertura do exame de provas nem interpretação de cláusula contratual, razão pela qual não incidem as Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Não demonstrada a inadequação da lente apta disponibilizada e sendo incontroverso o seu oferecimento, não se configura o inadimplemento contratual, do que resulta a inviabilidade do reembolso, seja a título contratual, seja a título de reparação por dano material.

4. Afastado o inadimplemento contratual, desconstitui-se o pressuposto lógico-jurídico da condenação por danos morais, baseada unicamente na alegada ilicitude da conduta da operadora. De todo modo, ainda que indevida fosse a recusa, a simples negativa de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor (Tema Repetitivo 1.365/STJ).

5. Agravo interno a que se nega provimento.