Plano de saúde

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível, no qual se discutiu obrigação de custear terapias multidisciplinares e fornecer órteses e equipamentos.

2. A controvérsia consiste em definir se a operadora deve custear terapias multidisciplinares prescritas à beneficiária menor com paralisia cerebral e epilepsia, bem como fornecer órteses, talas e equipamentos adaptados.

3. A Corte de origem reconheceu a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas, sem limitação de sessões, e determinou reembolso integral diante da inexistência de rede credenciada local, incluindo fornecimento de órteses e equipamentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a condenação imposta viola o art. 757 do CC ao impor cobertura para procedimentos e materiais não previstos nas obrigações do seguro; (ii) saber se há violação do art. 760 do CC ao manter cobertura não contemplada na apólice quanto à validade, limite de garantia e riscos assumidos; (iii) saber se persiste o dever de cobertura para terapias e materiais não constantes do rol da ANS à luz dos arts. 10 e 35-F da Lei n. 9.656/1998, inclusive quanto à natureza experimental dos métodos; e (iv) saber se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol da ANS e da exclusão de materiais não ligados a ato cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à cobertura de técnicas empregadas em sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, não reputadas experimentais, relativamente aos métodos Bobath, Treini, fonoterapia e terapia ocupacional com integração sensorial.

6. Aplica-se o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 porque, na espécie, os itens indicados consistem em órteses, talas e equipamentos de uso pessoal e domiciliar não ligados a ato cirúrgico, relativamente ao pedido de fornecimento de cadeira de rodas adaptada, andador adaptado e parapódium adaptado.

7. Mantém-se o reembolso integral das terapias porque, na espécie, o acórdão recorrido registrou a inexistência de clínicas credenciadas no município da beneficiária, relativamente ao custeio dos procedimentos cobertos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido alinha-se à jurisprudência desta Corte sobre a cobertura de técnicas aplicadas em sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia não qualificadas como experimentais. 2. Aplica-se o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 para excluir a obrigação de fornecimento de órteses, talas e equipamentos não ligados a ato cirúrgico.".

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 757 e 760; Lei n. 9.656/1998, arts. 10 e 35-F; CF, art. 105, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.878.912/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023; STJ, AREsp n. 2.880.143/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.019.184/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025; STJ, REsp n. 2.157.765/SE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025; STJ, Súmula n. 83.