Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS EM CASO DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INVIABILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7 E 83/STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado em alegada violação aos arts. 489, § 1º, e 1.022 do CPC, bem como em cerceamento de defesa e na discussão sobre a condenação ao reembolso integral de despesas médicas e à compensação por danos morais em ação movida contra plano de saúde.

2. O acórdão recorrido manteve a sentença de procedência parcial, reconhecendo a abusividade de cláusula que limita tratamento ao rol da ANS, assegurando o reembolso integral em clínica particular diante da inexistência de prestadores credenciados e fixando indenização por danos morais em razão da recusa indevida de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) se houve negativa de prestação jurisdicional nos termos dos arts. 489 e 1.022 do CPC; (ii) se houve cerceamento de defesa; (iii) se é devida a condenação ao reembolso integral das despesas médicas e à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Não se verifica negativa de prestação jurisdicional, uma vez que o Tribunal de origem enfrentou de modo fundamentado as questões postas, ainda que em sentido contrário ao interesse da parte recorrente. Precedente: AgInt no AREsp n. 2.064.835/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 8/6/2022.5. A alegação de cerceamento de defesa não prospera, pois a análise da necessidade ou não da produção de provas insere-se no âmbito do convencimento do julgador. A alteração do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame de fatos e provas, vedado pela Súmula 7/STJ. Precedente: AgInt no AREsp n. 2.662.287/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, DJe de 30/10/2024.6. Quanto ao reembolso integral, a jurisprudência pacífica desta Corte estabelece que é devido quando o tratamento é realizado em caráter de urgência e inexistem prestadores habilitados na rede credenciada. Precedente: AgInt no REsp n. 2.192.968/SP, relator Ministro Raul Araújo, DJe de 12/5/2025.7. Em relação ao dano moral, este se configura quando há recusa indevida de cobertura em situação emergencial, porquanto agrava o sofrimento do beneficiário. Precedente: REsp n. 2.198.552/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 9/5/2025.8. O recurso especial, ao pretender infirmar as conclusões da Corte de origem, exige o revolvimento do acervo fático-probatório, providência incompatível com a via eleita, nos termos da Súmula 7/STJ.

IV. DISPOSITIVO

9. Agravo em recurso especial não conhecido.