Plano de saúde: estimulação magnética transcraniana (emt)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. COBERTURA.

1. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura da EMT, fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, é legítima à luz do entendimento de taxatividade mitigada e dos critérios da Lei n. 14.454/2022 para cobertura de tratamentos não listados.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui taxatividade mitigada, conforme entendimento consolidado após os julgamentos dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e a Lei 14.454/2022 estabelece critérios para cobertura de tratamentos não expressamente listados, com base em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos de renome.

3. A EMT possui reconhecimento pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM 1.986/2012) e conta com recomendações técnicas e evidências científicas (CONITEC, NATJUS/DF, Portaria MS 1.203/2014), atendendo aos parâmetros legais para cobertura; além disso, há cobertura obrigatória para procedimentos relacionados a transtornos mentais (Resolução ANS 262/2011), quando indicada por médico assistente.

4. Para o caso da recorrida, o procedimento não é considerado experimental, visto que a paciente foi diagnosticada não só com doença de Parkinson, mas também com transtorno depressivo grave e ansiedade, com sintomas extremamente incapacitantes, doença reumatológica. O acórdão recorrido bem ressaltou esse ponto, ao citar a Resolução ANS n. 262/2011, segundo a qual "Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos" (fl. 738). O plano de saúde pode delimitar doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional médico; a recusa fundada apenas na ausência do procedimento no rol caracteriza conduta abusiva, em afronta à boa-fé objetiva e à finalidade do contrato.

5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ) e, nos termos do art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Agravo interno improvido.