Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE; ROL DA ANS. EXAME PET-CT NEUROLÓGICO. COBERTURA EXCEPCIONAL À LUZ DA TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 7 do STJ, por prejudicialidade da análise da alínea c do art. 105, III, da Constituição, e por aplicação da Súmula n. 284 do STF por ausência de cotejo analítico.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar exame PET-Scan cerebral indicado pelo médico assistente.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para determinar a autorização do exame e condenar a ré ao pagamento de custas e honorários.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa diante de indicação médica e da natureza não taxativa do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 10, §§ 1º e 4º, da Lei n. 9.656/1998, ao se negar vigência ao regime legal que atribui à ANS a definição da amplitude das coberturas e das exceções, inclusive diante de cláusula contratual que limita a cobertura ao rol; e (ii) saber se o acórdão divergiu do entendimento firmado no REsp n. 1.733.013/PR sobre a natureza do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão estadual não examinou a matéria à luz da orientação da Segunda Seção nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que admite a taxatividade mitigada do rol apenas em hipóteses excepcionais, com comprovação dos pressupostos técnicos, não sendo suficiente a mera indicação médica.

7. A aferição dos requisitos para mitigação demanda reexame fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, incidindo as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, impondo-se o retorno dos autos à origem para reavaliação conforme a jurisprudência consolidada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, vedando o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório em recurso especial. 2. Quando o tribunal de origem não analisa os requisitos da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmados no julgamento da Segunda Seção do STJ, os autos devem retornar à origem para exame à luz dessa jurisprudência."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 1º, 4º, § 13, I; Constituição Federal, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STF, Súmula n. 284; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.515.875/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/11/2019.