Plano de saúde coletivo: reajuste por sinistralidade

DIREITO PRIVADO. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ÍNDICES DA ANS. PREQUESTIONAMENTO. DIALÉTICIDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno contra decisão monocrática que não conheceu do recurso especial por incidência das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ, por ausência de prequestionamento, e das Súmulas n. 283 e 284 do STF, por não impugnação específica e deficiência de fundamentação.

2. A controvérsia decorre de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, na qual se questionam reajustes por sinistralidade em plano coletivo e se pleiteia substituição pelos índices da ANS e restituição das diferenças.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para excluir os reajustes dos anos de 2018 e 2021, substituí-los pelos índices autorizados pela ANS para contratos individuais e condenar à restituição simples dos valores pagos a maior.

4. A Corte de origem manteve a sentença, reconheceu a licitude, em abstrato, da cláusula de reajuste por sinistralidade e considerou abusivos os percentuais aplicados por ausência de demonstração técnica suficiente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve impugnação específica dos fundamentos da decisão monocrática, afastando as Súmulas n. 283 e 284 do STF; (ii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão do tribunal estadual quanto à licitude dos reajustes por sinistralidade e VCMH e à inaplicabilidade dos índices da ANS aos planos coletivos, em violação do art. 1.022, I, do CPC; (iii) saber se os reajustes por sinistralidade são lícitos e se a abusividade deve ser aferida concretamente, com distribuição adequada do ônus probatório; e (iv) saber se os índices da ANS aplicáveis aos planos individuais podem ser utilizados em planos coletivos ou se o percentual adequado deve ser apurado em cumprimento de sentença mediante cálculos atuariais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. As teses fundadas nos arts. 478 e 479 do CC não foram objeto de deliberação na origem nem integradas em embargos de declaração; incidem as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ, ausente o indispensável prequestionamento.

7. A alegação de negativa de prestação jurisdicional não foi deduzida como capítulo autônomo e fundamentado no recurso especial; é inviável ampliá-lo em agravo interno; não se conhece da alegação do art. 1.022 do CPC.

8. O recurso especial impugnou especificamente a ratio decidendi do acórdão recorrido; não se atrai a Súmula n. 283 do STF nem há deficiência argumentativa a justificar a Súmula n. 284 do STF.

9. A licitude da cláusula de reajuste por sinistralidade não presume a validade dos percentuais aplicados; a alteração das premissas fático-probatórias e contratuais para reconhecer a suficiência da documentação esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

10. Os índices da ANS destinados a planos individuais não se aplicam a contratos coletivos; reconhecida a abusividade, o percentual adequado deve ser apurado em cumprimento de sentença mediante cálculos atuariais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Agravo interno provido.

Tese de julgamento: "1. É inadmissível o conhecimento de tese não prequestionada, quanto aos arts. 478 e 479 do CC, por incidência das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 2. A negativa de prestação jurisdicional não pode ser suscitada apenas no agravo interno, ausente capítulo autônomo no recurso especial, sendo inviável sua ampliação. 3. Atendida a dialeticidade, não incidem as Súmulas n. 283 e 284 do STF. 4. O reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório é vedado pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 5. A abusividade dos reajustes por sinistralidade em planos coletivos não autoriza a aplicação dos índices da ANS para planos individuais, devendo o percentual adequado ser apurado em cumprimento de sentença, por cálculos atuariais."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 16, XI; CC, arts. 478, 479; CDC, art. 6, III; CPC, art. 1.022

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7, 211; STF, Súmula n. 282; STJ, REsp n. 2.261.646/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgados em 18/5/2026; STJ, EDcl nos EDcl no AREsp n. 2.970.491/MS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgados em 18/5/2026; STJ, AgInt no REsp n. 1.676.857/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/10/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.781/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.102.563/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024; STJ, REsp n. 2.072.215/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025.