Plano de saúde: cirurgia bariátrica

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO IMPUGNADOS. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial pela ausência de demonstração de ofensa aos arts. 421 e 422 do CC, pela aplicação da Súmula n. 7 do STJ e pela consonância do acórdão recorrido com a Lei n. 14.454/2022 e com o entendimento firmado pelo STF nas ADIs n. 7088 e 7183.

2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais sobre autorização e custeio de cirurgia bariátrica, além de indenização por danos morais. O valor da causa foi fixado em R$ 10.000,00.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenou ao custeio integral do procedimento e ao pagamento de danos morais, fixou os honorários em 15% do valor da condenação e deferiu tutela de urgência.

4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para afastar os danos morais e manteve a obrigação de custear o procedimento, com sucumbência recíproca e honorários em 15% do valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica sem o cumprimento das diretrizes da ANS é lícita; e (ii) saber se a liberdade contratual e a boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC) autorizam a recusa com base no rol da ANS e suas diretrizes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 283 do STF, porque não foi impugnado fundamento autônomo do acórdão recorrido relativo à cobertura prevista no rol da ANS, à prescrição médica e à ausência de exigência de exame admissional.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ por estar a conclusão, acerca da cobertura do tratamento, em consonância com a jurisprudência desta Corte para casos de obesidade e comorbidades, reconhecendo a abusividade da negativa. 8. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a reforma do acórdão demandaria reexame do conjunto fático-probatório sobre o quadro clínico e a necessidade do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 283 do STF quando subsiste fundamento autônomo não impugnado apto a manter o acórdão recorrido. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ sobre cobertura de tratamento em casos de obesidade e comorbidades. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame do conjunto fático-probatório".

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 283; STJ, AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.