Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO IMPROVIDO.

1. O valor da causa foi corretamente fixado com base no custo anual do medicamento pleiteado, em conformidade com o art. 292, § 2º, do CPC, e em consonância com a jurisprudência do STJ.

2. A negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente foi considerada abusiva, pois contraria a previsão contratual de cobertura da moléstia e as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

3. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento da alegação de cerceamento de defesa, conforme as Súmulas 211 do STJ e 282 do STF.

4. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a inexistência de substituto terapêutico eficaz.

5. A autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde.

6. Recurso improvido.