Plano de saúde coletivo: reajuste por sinistralidade e vcmh

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DECISÃO MONOCRÁTICA FUNDADA EM JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial fundado no art. 105, III, da Constituição Federal, manejado em face de acórdão do Tribunal de Justiça estadual que, em ação cominatória cumulada com declaração de nulidade de cláusula contratual e restituição de valores, manteve sentença que afastou reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH) em plano de saúde coletivo empresarial, substituiu-os pelos índices da ANS e condenou à devolução dos valores pagos a maior.

2. O acórdão de origem reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor com base na teoria finalista mitigada, em razão da vulnerabilidade técnica e econômica da contratante (pequena empresa, com poucos beneficiários), inverteu o ônus da prova e concluiu pela abusividade dos reajustes financeiros aplicados entre 2018 e 2023, diante da ausência de comprovação concreta, contábil e atuarial da necessidade dos índices por sinistralidade e VCMH.

3. A decisão monocrática considerou o recurso especial tempestivo e cabível, mas deixou de o conhecer, ao fundamento de que a revisão da conclusão de abusividade dos reajustes e da substituição pelos índices da ANS exigiria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ), além de reconhecer que o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao dever da operadora de demonstrar, de forma minuciosa, a necessidade do reajuste por sinistralidade.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se o agravo interno é apto a afastar a decisão monocrática que não conheceu do recurso especial, notadamente quanto: (i) à possibilidade de conhecimento do recurso especial para reexaminar a conclusão do Tribunal de origem sobre a abusividade dos reajustes por sinistralidade e VCMH, a distribuição do ônus da prova e a substituição dos índices contratualmente aplicados pelos índices da ANS; e (ii) à legitimidade da decisão monocrática fundada na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, bem como à incidência dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ ao propósito recursal da operadora.

III. Razões de decidir

5. O agravo interno é tempestivo, mas não apresenta fundamentos capazes de infirmar a decisão agravada, limitando-se a reiterar a pretensão de rediscutir a conclusão da Corte local quanto à abusividade dos reajustes e à necessidade de prova pericial atuarial.

6. O acórdão recorrido, à luz da teoria finalista mitigada, reconheceu a vulnerabilidade da contratante, aplicou o Código de Defesa do Consumidor, inverteu o ônus da prova em favor da parte consumidora e consignou que a operadora não demonstrou, por prova contábil e documental idônea, as causas fáticas, fórmulas de cálculo e fundamentos técnicos e atuariais que justificariam os aumentos por sinistralidade e VCMH no período, configurando abusividade.

7. A Corte de origem concluiu que a operadora se limitou a alegações genéricas sobre equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sem comprovar, concretamente, a elevação de custos médico-hospitalares e/ou da sinistralidade, o que inviabilizou a verificação da legalidade dos reajustes e ensejou a substituição dos índices praticados pelos autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, bem como a restituição dos valores pagos a maior no triênio anterior ao ajuizamento.

8. Rever, na via especial, a conclusão de que os reajustes foram abusivos, por ausência de comprovação adequada da sinistralidade e dos critérios atuariais, demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7/STJ.

9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a cláusula de reajuste por sinistralidade é, em tese, lícita, mas a sua aplicação depende da demonstração prévia, detalhada e transparente dos fundamentos técnicos, atuariais e dos extratos pormenorizados que evidenciem o aumento da sinistralidade; a ausência dessa demonstração torna abusiva a cobrança e autoriza o afastamento do reajuste e a adoção de índices substitutivos.

10. A decisão monocrática que não conheceu do recurso especial observou o art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil e a Súmula 568/STJ, ao aplicar entendimento consolidado desta Corte sobre reajustes por sinistralidade em planos de saúde coletivos, ônus probatório da operadora e impossibilidade de revolvimento de fatos e provas, não havendo qualquer violação ao contraditório, à ampla defesa ou ao devido processo legal.

11. Diante da conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e da incidência dos óbices sumulares ao conhecimento do recurso especial, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

IV. Dispositivo

12. Agravo interno desprovido.