Plano de saúde: limitação geográfica de cobertura

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA POR ESCOLHA DO USUÁRIO. FÁRMACO PEMBROLIZUMAB. INEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO COMPROVADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7, 83 E 211 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde, com base no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJMS que manteve sentença de improcedência dos pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas em outro Estado e de indenização por danos morais. O autor alega negativa abusiva de cobertura de tratamento oncológico, incluindo o medicamento Pembrolizumab, prescrito por profissional de saúde fora da área de abrangência do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da área de abrangência do plano de saúde, por escolha do paciente, sem comprovação de urgência ou ausência de serviço na rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura contratual pode ensejar indenização por danos morais; e (iii) verificar a possibilidade de reembolso do medicamento Pembrolizumab, ante a ausência de prequestionamento da matéria.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite reembolso por atendimento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestadores na área contratada, o que não foi demonstrado no caso concreto (REsp 1.835.265/PR; REsp 2.192.454/SC).

4. A negativa de cobertura por limitação territorial expressamente prevista no contrato não configura ato ilícito, desde que existam prestadores habilitados na área de abrangência, nos termos da Lei 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES).

5. A alegação de dano moral exige prova de agravamento da saúde ou de situação de risco, não caracterizada quando a negativa decorre da interpretação contratual lícita e sem consequência danosa grave, atraindo a aplicação da Súmula 7 do STJ (AgInt no REsp 1.904.488/PR).

6. O pedido de reembolso do fármaco Pembrolizumab não foi analisado no acórdão recorrido, mesmo após embargos de declaração, o que implica ausência de prequestionamento e atrai a incidência da Súmula 211 do STJ.

7. A pretensão recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais e provas para infirmar a conclusão das instâncias ordinárias, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. A decisão do TJMS está em consonância com a jurisprudência pacificada do STJ sobre o tema, sendo inaplicável o dissídio jurisprudencial alegado (Súmula 83/STJ).

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso especial não conhecido.