Plano de saúde: internação psiquiátrica em clínica não credenciada

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA. DIREITO AO REEMBOLSO AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão que reformou sentença de procedência proferida em ação movida por beneficiária de plano de saúde, na qual se pretendia o custeio de internação psiquiátrica em clínica não credenciada e indenização por danos morais. A Corte local concluiu pela improcedência da pretensão da autora, reconhecendo a existência de rede credenciada apta ao atendimento, afastando situação de urgência, e apontando opção da beneficiária por clínica diversa por mera liberalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é devido o custeio ou reembolso, ainda que parcial, de despesas com internação psiquiátrica realizada fora da rede credenciada, mesmo na ausência de situação de urgência ou insuficiência da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada apta ao atendimento (AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 14/11/2024).

4. No caso concreto, a Corte estadual reconheceu que havia clínica credenciada, inclusive em município limítrofe, com capacidade técnica para atender à autora, inexistindo prova de recusa injustificada ou de impossibilidade de atendimento pela rede referenciada.

5. A escolha da autora por unidade hospitalar não credenciada decorreu de opção pessoal, sem demonstração de urgência ou insuficiência da rede, o que inviabiliza o reembolso pretendido.

6. A jurisprudência do STJ também admite cláusula de coparticipação expressamente pactuada em casos de internações psiquiátricas prolongadas, desde que não ultrapasse o limite de 50% do valor das despesas, conforme decidido no REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 16/12/2020.

7. A pretensão de reembolso ou custeio integral, fora das hipóteses excepcionais legalmente previstas e sem demonstração de abusividade contratual, não encontra amparo na jurisprudência do STJ.

8. Demonstrada divergência entre o entendimento da instância ordinária e a jurisprudência consolidada desta Corte, impõe-se o provimento do recurso especial para restabelecer a sentença de primeiro grau que reconheceu o direito à internação, por considerar presentes os requisitos excepcionais.

9. Caracterizada a negativa indevida de cobertura, impõe-se a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência desta Corte (AgRg no REsp 1.505.692/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 2/8/2016).

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso especial provido. Sentença de primeiro grau restabelecida. Operadora de plano de saúde condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$6.000,00, corrigidos desde a sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Ônus da sucumbência invertido, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.