Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ÓBICES DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial interposto pela operadora de plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se o recurso especial pode ser conhecido diante: (i) da necessidade de reexame do conjunto fático-probatório para afastar a conclusão sobre a negativa indevida de cobertura e a configuração dos danos morais; e (ii) da conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência do STJ que reputa abusivas cláusulas que excluem o custeio de órteses, próteses e materiais diretamente ligados a procedimentos cobertos, bem como a recusa de tratamento indicado pelo médico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A revisão da conclusão do acórdão recorrido quanto à negativa indevida de cobertura e à configuração dos danos morais demandaria o reexame de provas, providência vedada pela Súmula 7/STJ.

4. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, segundo a qual é abusiva a cláusula que exclui o custeio de órteses, próteses e materiais diretamente ligados a procedimento cirúrgico coberto, prevalecendo a indicação do tratamento pelo médico assistente, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

5. A condenação por danos morais é compatível com a recusa indevida de cobertura em situação de urgência, que agrava a aflição do beneficiário. A revisão do quantum indenizatório em sede especial somente é admitida em hipóteses de valor irrisório ou exorbitante, o que não se verifica, sendo também obstada pela Súmula 7/STJ.

6. A invocação do Tema 1.365/STJ não afasta a conclusão, pois o acórdão recorrido não reconheceu dano moral presumido, mas o amparou em elementos concretos que superam o mero aborrecimento, reforçando a impossibilidade de reexame fático em recurso especial.

IV. DISPOSITIVO

7. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.