Plano de saúde coletivo: reajuste por sinistralidade

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. REAVALIAÇÃO DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde e administradora de benefícios contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que afastou os reajustes por sinistralidade aplicados entre 2013 e 2018 em contrato coletivo de plano de saúde, determinando a substituição pelos índices estabelecidos pela ANS para contratos individuais e a restituição dos valores cobrados a maior.

2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, afastando os reajustes por sinistralidade e condenando as rés à restituição dos valores cobrados a maior. O Tribunal de origem manteve a sentença, considerando abusiva a majoração das mensalidades sem a demonstração detalhada dos cálculos que justificassem os aumentos.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se os reajustes por sinistralidade aplicados ao plano de saúde coletivo foram abusivos, diante da ausência de comprovação da necessidade dos aumentos e da falta de transparência nos critérios utilizados; e (ii) se é possível reexaminar o conjunto fático-probatório e contratual em recurso especial.

III. Razões de decidir

4. O reajuste por sinistralidade não é abusivo por si só, mas exige comprovação detalhada dos cálculos que justifiquem os aumentos, conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor.

5. A ausência de demonstração da necessidade do reajuste e de transparência nos critérios utilizados configura prática abusiva, em violação dos arts. 39, X, e 51, IV, X e XV, do Código de Defesa do Consumidor. 6. A reapreciação do conjunto fático-probatório e contratual é vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. A jurisprudência do STJ reconhece a validade da cláusula de reajuste por sinistralidade, cabendo ao magistrado, à luz do caso concreto, aferir eventual abusividade dos índices aplicados. IV. Dispositivo Recursos especiais conhecidos em parte e improvidos.