Plano de saúde: tratamento multidisciplinar fora do rol da ANS

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DO ROL DA ANS. ADI 7.265/STF. ÓBICES DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, em demanda envolvendo negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de tratamento multidisciplinar.

2. Em recurso especial fundado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a Recorrente alegou violação à Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, e ao Código de Processo Civil, art. 10, além de dissídio jurisprudencial, sustentando a legalidade da negativa por ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS.

3. Em histórico processual: (i) o primeiro recurso especial foi parcialmente provido para retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de reapreciar a cobertura à luz da jurisprudência do STJ; (ii) em novo julgamento, o Tribunal local manteve o acórdão de procedência dos pedidos; (iii) embargos de declaração foram acolhidos apenas para esclarecer honorários de sucumbência; (iv) decisão monocrática, posteriormente, negou provimento ao recurso especial; e (v) embargos de declaração foram rejeitados. No agravo interno, a Agravante defendeu a observância da ADI 7.265/STF, a inexistência de óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ e o retorno dos autos para avaliação dos requisitos cumulativos fixados pela Suprema Corte.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a aplicação dos critérios cumulativos estabelecidos na ADI 7.265/STF para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS prescinde do reexame do acervo fático-probatório, afastando o óbice da Súmula 7 do STJ; e (ii) incide o óbice da Súmula 83 do STJ quando o acórdão recorrido se encontra alinhado à jurisprudência desta Corte acerca da obrigação de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com paralisia cerebral, independentemente de previsão no rol da ANS.

III. Razões de decidir

5. A verificação do preenchimento dos requisitos cumulativos fixados na ADI 7.265/STF demanda análise detida do conjunto fático-probatório (eficácia baseada em evidências, inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, necessidade e indicação médica), o que, em sede de recurso especial, encontra óbice na Súmula 7 do STJ.

6. O Tribunal de origem, soberano na análise das provas, fixou premissas fáticas no sentido da essencialidade do tratamento multidisciplinar, da inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, da ausência de negativa expressa de incorporação pela ANS e da indicação médica técnica e clara, o que inviabiliza a pretendida revaloração probatória.

7. A qualificação jurídica dos fatos delineados na origem não autoriza a desconstituição das premissas fáticas soberanamente estabelecidas, sendo vedado, sob o pretexto de aplicar precedente constitucional, o revolvimento da prova para amparar a tese recursal.

8. Incide o óbice da Súmula 83 do STJ, porquanto o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, que impõe à operadora de plano de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com paralisia cerebral, não se admitindo exclusão de cobertura sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.

IV. Dispositivo

9. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.