Plano de saúde: rol de procedimentos da ANS

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Cobertura de tratamento multidisciplinar e fornecimento de órtese. Multa por embargos protelatórios. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul que manteve sentença de parcial procedência em ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com obrigação de fazer e indenização por danos morais.

2. Fato relevante. Paciente menor de idade, portador de paralisia cerebral diplégica, pleiteia cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método Pediasuit/Therasuit e fornecimento de órtese externa WalkAide, ambos prescritos por médico assistente. A operadora negou cobertura sob alegação de exclusão contratual e ausência dos procedimentos no rol da ANS.

3. Decisões anteriores. Sentença reconheceu abusividade na negativa de cobertura e determinou o custeio dos tratamentos. O Tribunal de origem manteve a decisão, considerando o rol da ANS como exemplificativo e aplicando multa por embargos de declaração protelatórios. II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando os novos parâmetros legais e jurisprudenciais; e (ii) saber se a multa por embargos de declaração protelatórios foi corretamente aplicada.

III. Razões de decidir

5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, conforme entendimento consolidado nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, e na Lei nº 14.454/2022. A cobertura de tratamentos não previstos no rol depende da comprovação de eficácia, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendações técnicas.

6. A análise dos requisitos para cobertura excepcional dos tratamentos Pediasuit/Therasuit e WalkAide não foi realizada de forma aprofundada nas instâncias ordinárias, sendo necessária a reavaliação dos fatos e provas à luz dos novos critérios legais e jurisprudenciais.

7. A multa por embargos de declaração protelatórios deve ser afastada, pois os embargos visaram ao prequestionamento de matéria federal relevante, conforme entendimento da Súmula 98/STJ.

IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente provido para anular o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento à luz dos critérios da Lei nº 14.454/2022 e dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, e afastar a multa por embargos protelatórios.