Plano de saúde em regime de autogestão: negativa de cobertura

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL. BOA-FÉ OBJETIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA 83/STJ. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.

1. Inexiste violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem aprecia de forma clara e fundamentada as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, não se configurando negativa de prestação jurisdicional.

2. Embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde na modalidade de autogestão, subsistem as normas do Código Civil, especialmente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que vedam interpretações restritivas capazes de esvaziar a finalidade do ajuste.

3. É abusiva a negativa de cobertura de exame indispensável ao diagnóstico, estadiamento ou tratamento de doença oncológica, cabendo ao médico assistente e não à operadora a definição do procedimento adequado, sendo irrelevante a discussão acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS.

4. A decisão monocrática que reconheceu o dever de custeio do exame PET-CT e a configuração do dano moral está em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido.