Plano de saúde: custeio de medicamento e danos morais

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO E DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra acórdão que manteve sentença condenatória ao fornecimento de Natalizumabe (Tysabri, 300 mg IV) ou fármaco substitutivo por falha terapêutica ou efeito adverso intolerável, e à indenização por danos morais.

2. A controvérsia consiste em definir a obrigação de custeio do medicamento Natalizumabe ou substituto indicado por falha terapêutica ou efeito adverso para tratar esclerose múltipla, e a compensação por danos morais pela recusa de cobertura.

3. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora a fornecer o medicamento indicado e a pagar R$ 10.000,00 a título de danos morais.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se a obrigação de fazer foi fixada de modo amplo e genérico, com ofensa aos limites objetivos da demanda, ao contraditório e à vedação ao enriquecimento sem causa; e se é devida a indenização por danos morais pela recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se verifica a alegada violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC, porque o acórdão enfrentou, ainda que de modo conciso, o ponto central relativo à extensão da obrigação de fazer.

7. Não ocorre violação do art. 7 do CPC, pois o título judicial delimita o custeio ao tratamento da esclerose múltipla, preservando contraditório e limites objetivos da demanda.

8. Não há violação do art. 884 do CC, uma vez que o custeio decorre da relação contratual e da obrigação assistencial, inexistindo enriquecimento sem causa.

9. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à abusividade da recusa de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico assistente, inclusive em uso off-label.

10. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a tese recursal demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório quanto à correlação terapêutica de eventual substituto e à revisão do quantum indenizatório dos danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não se verifica a violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta, ainda que de forma concisa, a questão central submetida, sobre a extensão da obrigação de fazer. 2. Não ocorre violação do art. 7º do CPC quando o título delimita o custeio ao tratamento da mesma patologia, com substituição terapêutica apenas por falha ou efeito adverso e mediante prescrição médica idônea. 3. Não há violação do art. 884 do CC quando a condenação se limita ao custeio de tratamento necessário à doença coberta pelo plano, indicado por profissional habilitado. 4. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte sobre a abusividade da recusa de medicamento prescrito para doença coberta. 5. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige revolvimento do conteúdo fático-probatório, inclusive para revisar o quantum dos danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 7, 85, §§ 2º e 11, 489 e 1.022; CC, art. 884.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, AgInt no AREsp n. 1.964.268/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.131.303/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025; STJ, AREsp n. 2.778.004/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.934.466/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/5/2026.