Plano de saúde: cobertura de tratamento pelo método pediasuit

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que determinou a cobertura de tratamento pelo método Pediasuit, indicado para paciente diagnosticado com epilepsia, paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento fisiológico.

2. A operadora alegou ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

3. O acórdão recorrido fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura, na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na interpretação do rol da ANS como referência mínima, considerando a indicação médica e a ausência de cláusula contratual específica que excluísse o tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se o tratamento pelo método Pediasuit, não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pela operadora de plano de saúde, considerando a regra da taxatividade mitigada do rol e a indicação médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura de tratamentos não previstos em situações excepcionais, desde que atendidos critérios como eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos e ausência de substituto terapêutico eficaz.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que o método Pediasuit não é experimental, possui registro na Anvisa e eficácia reconhecida por órgãos técnicos, sendo utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional previstas no rol da ANS.

7. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, aplicando-se a Súmula 83, que impede o conhecimento do recurso especial quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

IV. DISPOSITIVO

8. Resultado do Julgamento: Recurso não conhecido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 16; CPC/2015, arts. 489 e 1.022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3.8.2022; STJ, AREsp 2.697.838/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18.8.2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.132.196/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18.8.2025.