Plano de saúde: cobertura de cirurgia com navegação o-arm fora da rede credenciada

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA COM NAVEGAÇÃO O-ARM FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferido em apelação cível, que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer.

2. A controvérsia consiste em definir se a operadora deve custear integralmente cirurgia de coluna com navegação O-Arm em hospital não integrante da rede credenciada, diante da prescrição médica específica e da ausência de demonstração de prestador credenciado apto.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando o custeio integral do procedimento fora da rede credenciada.

4. A Corte de origem manteve a sentença, reconhecendo a necessidade do uso da navegação O-Arm e a inexistência de prestador habilitado na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, ao se impor atendimento fora da área de abrangência sem urgência/emergência; (ii) saber se houve violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, ao mitigar o rol da ANS sem atender às hipóteses legais; e (iii) saber se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao reembolso/custeio fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto ao custeio fora da rede credenciada em situações excepcionais de inviabilidade da rede própria e necessidade técnica indicada pelo médico assistente.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório relativamente à aptidão da rede credenciada e à necessidade técnica da navegação O-Arm.

8. Não se verifica a alegada violação dos arts. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, pois não se determinou cobertura de tratamento experimental ou procedimento autônomo dissociado; reconheceu-se a indispensabilidade da tecnologia para a execução segura de cirurgia coberta e a ausência de substituto terapêutico eficaz incorporado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência que admite custeio fora da rede credenciada em situações excepcionais de inviabilidade da rede própria e necessidade técnica comprovada. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da pretensão recursal pressupõe revolvimento do conteúdo fático-probatório acerca da aptidão da rede credenciada e da necessidade técnica do método indicado. 3. Não se configura violação dos arts. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 quando a tecnologia indicada é indispensável para a execução segura de procedimento coberto e não há substituto terapêutico eficaz incorporado.".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, I, II e 35-C, I; CF, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgados em 14/10/2020; STJ, REsp n. 2.240.642/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/6/2026; STJ, REsp n. 2.203.819/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/9/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.336.705/DF, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgado em 11/5/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.715.662/MA, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026; STJ, Súmulas n. 7 e 83.